西安醫保報銷新添17種抗癌藥!其他各項規定均不變

1315 人參與 | 時間:2018年12月04日 19:35:49

從11月30日起,陜西省 西安市基本醫療保險特殊藥品管理范圍新增17種國家談判抗癌藥,目前納入西安市醫保報銷范圍的特殊藥品已經達到60種。

值得注意的是,本次新增17種抗癌藥,涉及特藥定點醫療機構、特藥定點零售藥店、報銷流程等規定均未發生變化。

一、17種抗癌藥品適用范圍、適用病種和申報材料

序號通用名劑型適用范圍適用病種申報材料
1阿扎胞苷注射劑成年患者中1.國際預后評分系統(IPSS) 中的中危-2及高危骨髓增生異常綜合征 (MDS); 2.慢性粒-單核細胞白血病 (CMML); 3.按照世界衛生組織(WHO)分類的急性髄系白血?。ˋML)、骨髓原始細胞為20-30%伴多系發育異常的治療1.骨髓增生異常綜合征;2.慢性粒-單核細胞白血??;3.急性髓系    白血病、骨髓原始細胞 多系發育異常1.骨髓檢査報告2.入院記錄 3.出院小結4.診斷證明
2西妥昔單抗注射劑限RAS基因野生型的轉移性結直腸癌轉移性結直腸癌1.病理檢查和影像學檢杳報告2.基因檢測報告3.入院記 錄4.出院小結5.診斷證明
3阿法替尼口服常  釋劑型1.具有EGFR基因敏感突變的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌,既往未接受過EGFR- TKI治療。2.含鉑化療期間或化療后疾病進展的局部晚期或轉移性鱗狀組織學類型的非小細胞肺癌非小細胞肺癌1.病理檢査和影像學檢查報告2.基因檢測報告3.入院記錄4.出院小結5.診斷證明
含鉑化療過的非小細胞肺癌1.病理檢查和影像學檢査報告2.入院記錄3.出院小結4.診斷證明5.既往接受含鉑化療資料
4阿昔替尼口服常  釋劑型限既往接受過一種酪氨酸激酶抑制劑或細胞因子治療失敗的進展期腎細胞癌(KCC) 的成人患者腎細胞癌1.病理檢查和影像學檢査報告2.入院記錄3.出院小結 4.診斷證明5.既往接受相關治療資料
5安羅替尼口服常  釋劑型限既往至少接受過2種系統化療后出現進展或復發的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌忠者非小細胞肺癌1.病理檢杳和影像學檢查報告2.入院記錄3.出院小結4.診斷證明5.既往接 受2種系統化療無效資料
6奧希替尼口服常 釋劑型限既往因表皮生長因子受體(EGFR)酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療時或治療后出現疾病進展,并且經檢驗確認存在EGFR T790M突變陽性的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌成人患者非小細胞肺癌1.病理檢査和影像學檢杏報 告2.基因檢測報告3.入院記錄4.出院小結5.診斷證明6.既往表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑治療資料
7克唑替尼口服常  釋劑型限間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌患者或R0S1陽性的晚期非小細胞肺癌患者非小細胞肺癌1.病理檢查和影像學檢査報告2.基因檢測報告3.入院記錄4.出院小結5.診斷證明
8尼洛替尼口服常  釋劑型限治療新診斷的費城染色體陽性的慢性髓性白血病慢性期成人患者,或對既往治療 (包括伊馬替尼)耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血病慢性期或加速期成人患者慢性髓性白血病1.骨髄檢査報告(費城染色體陽性)2.入院記錄3. 出院小結4.診斷證明
9培唑帕尼口服常  釋劑型晚期腎細胞癌患者的一線治療和曾經接受過細胞因子治療的晚期腎細胞癌的治療腎細胞癌1.病理檢查和影像學檢查報告2.入院記錄3.出院小結4.診斷證明5.既往接受細胞因子治療資料
10瑞戈非尼口服常  釋劑型1.肝細胞癌二線治療;2.轉移性結直腸癌三線治療;3. 胃腸道間質瘤三線治療肝細胞癌 轉移性結直腸癌 胃腸道間質瘤1.病理檢査或影像學檢查報告2.入院記錄3.出院小結4.診斷證明5.既往接受過一線治療資料
11塞瑞替尼口服常  釋劑型接受過克唑替尼治療后進展的或者對克唑替尼不耐受的間變性淋巴瘤激梅(ALK)陽性局部晚期或轉移性非小細胞肺癌 (NSCLC)患者。非小細胞肺癌1.病理檢杳和影像學檢查報告2.基因檢測報告3.入院記錄4.出院小結5.診斷證明6.接受過克唑替尼治療資料
12舒尼替尼口服常 釋劑型1.不能手術的晚期腎細胞癌(RCC); 2. 甲磺酸伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸間質瘤(GIST); 3.不可切除的,轉移性高分化進展期胰腺神經內分泌瘤 (pNET)成人患者腎細胞癌 胃腸道間質瘤  胰腺神經內分泌瘤1.病理檢查和影像學檢查報告2.入院記錄3.出院小結 4.診斷證明5.既往診治相關資料
13維莫非尼口服常  釋劑型治療經CFDA批準的檢測方法確定的BRAF V600突變陽性的不可切除或轉移性黑色素瘤黑色素瘤1.病理檢查和影像學檢杏報告2.基因檢測報告3.入院記錄4.出院小結5.診斷證明
14伊布替尼口服常 釋劑型1.既往至少接受過一種治療的套細胞淋巴瘤(MCL)患者的治療;2.慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤(CLL/SLL)患者的治療套細胞淋巴瘤1.病理檢奮報告2.入院記錄3.出院小結4.診斷證明5.既往接受過其他治療資料
慢性淋巴細胞白血病,小淋巴細胞淋巴瘤1.骨髓檢查報告或流式細胞術檢測報告2.入院記錄3.出院小結4.診斷證明
15伊沙佐米口服常  釋劑型1.每2個療程需提供治療有效的證據后方可繼續支付;2.由三級醫院血液??苹蜓簩?漆t院醫師處方;3.與來那度胺聯合使用時,只支付伊沙佐米或來那度胺中的 一種多發性骨髓瘤1.骨髓檢査報告2.入院記錄3.出院小結4.診斷證明5.既往接受過其他治療資料
16培門冬酶注射劑兒童急性淋巴細胞白血病患者的一線治療兒童急性淋巴細胞白血 病1.骨髓檢查報告2.入院記錄3.出院小結4.診斷證明
17奧曲肽微球注  射劑胃腸胰內分泌腫瘤、肢端肥大癥,按說明書用藥胃腸胰內分泌腫瘤1.病理檢查和影像學檢資報告2.入院記錄3.出院小結4.診斷證明
肢端肥大癥1.入院記錄2.出院小結 3.診斷證明

二、西安特藥定點醫療機構及定點零售藥店名稱

西安特藥定點醫療機構名單

序號名稱等級地址聯系電話
1空軍軍醫大學西京醫院三特西安長樂西路127號84773513 或 84771177
2空軍軍醫大學唐都醫院三特西安新寺路569號84777629
3陜西省人民醫院三特西安友誼西路256號85253261-2785 或 2041
4西安交大第一附屬醫院三特西安雁塔西路277號85323442 或 85324406
5西安交大第二附屬醫院三特西安西五路157號87679405
6西安市中心醫院三特西安西五路161號87275377
7陜西省腫瘤醫院三甲西安雁塔西路209號85276307
8西安市第一醫院三甲西安南大街粉巷30號87630776
9西安市第四醫院三甲西安解放路21號87480723
10西安市第五醫院三甲西安西關正街112號88640306

西安特藥定點零售藥店名單

序號名稱地址聯系電話
1國藥控股陜西大藥房有限公司西安長樂西路3號82542803
2上藥科園信海陜西醫藥有限公司西安新特藥大藥房西安長樂中路240號83204706
3老百姓大藥房連錟(陜西)有限公司西安北大街店西安西五路163號87371519
4陜西眾信醫藥超市有限公司西安賽好健康醫藥店西安中貿街1-10104號85575758
5西安醫藥股份大藥房連鎖有限公司東二店西安東柳巷8號87260410

三、購藥流程規定

1、參?;颊咛峁┎v檢查報告等資料,在醫院醫保辦領取并填寫申請表,提交給醫院醫保辦進行審核;

2、審核通過后,參?;颊叱稚绫?ǎɑ蛭靼彩嗅t??ǎ?、申請表、醫生處方在特藥定點醫療機構或特藥定點零售藥店購藥結算。

信息來源:西安市社會保險管理中心

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